2020年2月19日國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》(以下簡稱“第六版”)，現(xiàn)進(jìn)行解讀如下。
一、傳播途徑
傳播途徑將“經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑”改為“經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。”“接觸”前增加“密切”二字。增加“在相對(duì)封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下中存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。”
二、臨床表現(xiàn)
重癥患者嚴(yán)重者除了“快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙”外，還可出現(xiàn)“多器官功能衰竭”。
實(shí)驗(yàn)室檢查，強(qiáng)調(diào)“為提高核酸檢測(cè)陽性率，建議盡可能留取痰液，實(shí)施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物，標(biāo)本采集后盡快送檢。”
三、診斷標(biāo)準(zhǔn)
第六版診斷標(biāo)準(zhǔn)取消湖北省和湖北省以外其他省份的區(qū)別。統(tǒng)一分為“疑似病例”和“確診病例”兩類。
疑似病例判定分兩種情形。一是“有流行病學(xué)史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條(發(fā)熱和/或呼吸道癥狀;具有上述肺炎影像學(xué)特征;發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少)。二是“無明確流行病學(xué)史的，且符合臨床表現(xiàn)中的3條(發(fā)熱和/或呼吸道癥狀;具有上述肺炎影像學(xué)特征;發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少)。
確診病例需有病原學(xué)證據(jù)陽性結(jié)果(實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性;或病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源)。
四、臨床分型
仍分為“輕型、普通型、重型和危重型”，對(duì)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)增加“高海拔(海拔超過1000米)地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對(duì)PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2 × [大氣壓(mmHg)/760]”。
將“肺部影像學(xué)顯示24-48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者”按重型管理。
五、鑒別診斷
按照新型冠狀病毒感染輕癥和新型冠狀病毒肺炎提出相關(guān)疾病的鑒別診斷。
如新型冠狀病毒感染輕型表現(xiàn)需與其它病毒引起的上呼吸道感染相鑒別;新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別。
強(qiáng)調(diào)“對(duì)疑似病例要盡可能采取包括快速抗原檢測(cè)和多重PCR核酸檢測(cè)等方法，對(duì)常見呼吸道病原體進(jìn)行檢測(cè)。”
六、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告
刪除“關(guān)于湖北省對(duì)臨床診斷病例的處置要求”。
刪除“疑似病例”排除標(biāo)準(zhǔn)，疑似病例的解除隔離標(biāo)準(zhǔn)和“解除隔離標(biāo)準(zhǔn)”相一致。
七、治療
1.根據(jù)病情確定治療場(chǎng)所。刪除“疑似及確診病例”，改為“應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。”
2.抗病毒治療：刪除“目前沒有確認(rèn)有效的抗新型冠狀病毒治療方法。”在試用藥物中，增加“磷酸氯喹(成人500mg，每日2次)和阿比多爾(成人200mg，每日3次)”兩個(gè)藥物。利巴韋林建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應(yīng)用。試用藥物的療程均不超過10天。建議在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步評(píng)價(jià)目前所試用藥物的療效。不建議同時(shí)應(yīng)用3種及以上抗病毒藥物，出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時(shí)應(yīng)停止使用相關(guān)藥物。
3.重型、危重型病例的治療。增加“康復(fù)者血漿治療”，建議適用于病情進(jìn)展較快、重型和危重型患者。用法用量參考《新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿臨床治療方案(試行第一版)》。
4.其他治療措施：將對(duì)有高炎癥反應(yīng)的危重患者，“有條件可以考慮使用體外血液凈化技術(shù)。”修改為“有條件的可考慮使用血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等體外血液凈化技術(shù)。”
5.關(guān)于中醫(yī)治療。通過對(duì)病人觀察治療的深入，在總結(jié)分析全國各地中醫(yī)診療方案、梳理篩選各地中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)和有效方藥基礎(chǔ)上，結(jié)合已印發(fā)的《關(guān)于推薦在中西醫(yī)結(jié)合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》、《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案(試行第二版)》和《新型冠狀病毒肺炎輕型、普通型病例管理規(guī)范》等，對(duì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》進(jìn)行了調(diào)整和補(bǔ)充。延續(xù)上一版對(duì)疾病全過程的分期，將中醫(yī)治療分為醫(yī)學(xué)觀察期和臨床治療期(確診病例)，將臨床治療期分為輕型、普通型、重型、危重型、恢復(fù)期。醫(yī)學(xué)觀察期推薦使用中成藥。臨床治療期推薦了通用方劑“清肺排毒湯”，并分別對(duì)輕型、普通型、重型、危重型和恢復(fù)期從臨床表現(xiàn)、推薦處方及劑量、服用方法三個(gè)方面予以說明。同時(shí)，在方案中增加了適用于重型、危重型的中成藥(包括中藥注射劑)的具體用法。各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照推薦的方案進(jìn)行辨證論治。
八、解除隔離和出院后注意事項(xiàng)
解除隔離標(biāo)準(zhǔn)需滿足以下4個(gè)條件：
1.體溫恢復(fù)正常3天以上;
2.呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn);
3.肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯吸收好轉(zhuǎn);
4.連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間至少間隔1天)。
增加“出院后注意事項(xiàng)”：
1.定點(diǎn)醫(yī)院要做好與患者居住地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的聯(lián)系，共享病歷資料，及時(shí)將出院患者信息推送至患者轄區(qū)或居住地居委會(huì)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
2.患者出院后，因恢復(fù)期機(jī)體免疫功能低下，有感染其它病原體風(fēng)險(xiǎn)，建議應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行14天自我健康狀況監(jiān)測(cè)，佩戴口罩，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動(dòng)。
3.建議在出院后第2周、第4周到醫(yī)院隨訪、復(fù)診。
相關(guān)鏈接：關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)的通知
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